Déclaration des effets indésirables

Âge

Sexe
HommeFemme

Taille (cm)

Poids (kg)

Nom et prénom

Téléphone

Adresse

E-mail

Vous êtes
ConsommateurMédecinPharmacienAutre professionnel de santé

Date du décès

Rétablissement
OuiNonInconnu

Date début effet secondaire

Date fin effet secondaire

Nom du produit

Concentration

N° du lot

Date début traitement

Date fin traitement

Posologie

Fréquence

Voie d’administration

Produit arrêté après l’effet secondaire ?
OuiNon

L’effet s’est arrêté ?
OuiNonNe s’applique pas

Produit recommencé ?
OuiNonNe s’applique pas

L’effet s’est reproduit ?
OuiNonNe s’applique pas