Pharmaghreb
Âge
Sexe HommeFemme
Taille (cm)
Poids (kg)
Antécédents médicaux et autres renseignements
Nom et prénom
Téléphone
Adresse
E-mail
Vous êtes ConsommateurMédecinPharmacienAutre professionnel de santé
Autre profession
Niveau de sévérité DécèsMet la vie en dangerHospitalisationProlongation d’hospitalisationIncapacitéMalformation congénitaleBesoin d’intervention médicaleAutres
Date du décès
Rétablissement OuiNonInconnu
En cours de rétablissement (explication)
Date début effet secondaire
Date fin effet secondaire
Description de l’effet secondaire
Nom du produit
Concentration
N° du lot
Date début traitement
Date fin traitement
Posologie
Fréquence
Voie d’administration
Pourquoi le produit a-t-il été pris/prescrit ?
Produit arrêté après l’effet secondaire ? OuiNon
L’effet s’est arrêté ? OuiNonNe s’applique pas
Produit recommencé ? OuiNonNe s’applique pas
L’effet s’est reproduit ? OuiNonNe s’applique pas
Probabilité que le produit ait causé l’effet secondaire OuiNonNe s’applique pas
Autres produits de santé consommés
